INSCRIPCIÓN
A. DATOS DEL PROGRAMA
País de residencia *
Provincia o Región *
Medicamento(s) recetados por su médico *
Nombre del Médico que recetó el medicamento(s) *
¿Es esta la primera vez que le recetan este medicamento(s)? *
DOSIS RECETADA: Corresponde a la cantidad de medicamento que usted debe tomar o aplicar según indicación médica.

FRECUENCIA DIARIA: Corresponde al número de veces que usted debe tomar o aplicar el medicamento indicado.

Una vez seleccionado el medicamento e ingresada dosis y frecuencia, presione “agregar”. Haga lo mismo para registrar otro medicamento.
Médico
Medicamento
Rango de consumo
Dosis recetada
Frecuencia diaria
Imagen
Base64
Diabetes
Titulación
Sin medicamentos.
¿Como Se Entero del Programa? *
¿Quién lo ayudó en el proceso de inscripción? *
B. DATOS DEL PACIENTE
1. Nombre *
2. Apellidos *
3. Género *
4. Fecha de Nacimiento (DD/MM/YYYY) *
5. Tipo de Identificación *
7. Email
8. Número de Teléfono fijo
9. Número de Telefóno Celular *
10. Método por el que desea ser contactado *
EMAIL / MÓVIL / NÚMERO CASA HABITACIÓN
11. ¿Desea incluir un familiar/tutor para que reciba información relacionada con usted del programa de pacientes?
* Datos obligatorios.