CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y fecha:
INTRODUCCIÓN
Usted es un paciente a quién su médico tratante le ha prescrito para su tratamiento de Dermatitis atópica / Asma / Poliposis Nasal (o Rinusinusitis Crónica con Pólipos Nasales), el producto farmacéutico denominado Dupixent®. En virtud de ello, su médico ha determinado que usted puede participar del Programa de Pacientes Combinado (CPP) denominado “Programa Aliados” (en adelante, el “Programa”) de titularidad de Sanofi-Aventis Chile S.A., RUT N°92.251.000-8, una sociedad constituida y vigente según las leyes de Chile, con sede social en Av. Presidente Riesco 5435, oficina 1802, Las Condes, Santiago, Chile (en adelante, “SANOFI”).
Su participación en el Programa es estrictamente voluntaria, pudiendo retirarse en cualquier momento, y es completamente gratuita, lo que implica que no generará ningún gasto ni honorario a su cargo. Usted tampoco recibirá ninguna retribución o compensación económica por participar en él. Su participación se podrá dar por el periodo en el que el Programa se encuentre vigente, conforme lo determine SANOFI.
La finalización del tratamiento con el medicamento antes mencionado por cualquier motivo, significará su salida del Programa, incluyendo, sin que la enumeración sea taxativa, que el medicamento, tratamiento y/o Programa sea discontinuado por SANOFI, por cualquier causa.
Antes de decidir si va a participar, es importante que lea y comprenda la siguiente explicación. Tómese su tiempo para hacerle todas las preguntas que desee al enfermero que lo asistirá.
DURACIÓN DEL PROGRAMA
El Programa estará vigente desde la fecha de la firma del consentimiento informado hasta que Ud. considere voluntariamente seguir participando. Usted tendrá la libertad de revocar su consentimiento y retirarse del Programa en cualquier momento y sin explicar los motivos El lapso de duración del Programa podría ser modificado e incluso podría ser finalizado de modo anticipado por SANOFI, sin que ello le otorgue derecho a realizar reclamos o recibir compensaciones de ningún tipo.
Una vez finalizada su participación en el Programa, por cualquier motivo, SANOFI eliminará sus datos e información de contacto de los registros de SANOFI, con excepción de aquellos que tenga obligación legal de mantener.
PROPÓSITO DEL PROGRAMA:
El Programa consiste en un Programa de Apoyo a Pacientes (PSP), el cual proporciona apoyo orientado a Producto y/o Enfermedad para pacientes tratados con un producto comercializado por SANOFI, a través de los servicios que más abajo se describen.
SERVICIOS O ACTIVIDADES DEL PROGRAMA
Durante la vigencia del Programa se realizarán y/o pondrán a disposición los siguientes servicios y actividades:
- Educación y seguimiento con relación a su tratamiento por profesionales de la salud altamente capacitados
- Orientación y acompañamiento en la solicitud de cobertura a la terapia.
- Educación en la auto aplicación de la terapia por enfermera, las 4 primeras aplicaciones.
- Entrega de material educativo
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En SANOFI compartimos el compromiso de todo el Grupo Sanofi (grupo económico al cual pertenece SANOFI) de obtener un impacto positivo en las vidas de los pacientes, persiguiendo con cada uno de nuestros actos, el acceso a terapia y una mejor calidad de vida.
A fin de cumplir con el compromiso referido, SANOFI colabora con la comunidad de pacientes que posean indicación médica de terapia SANOFI y que así lo deseen, en la educación y seguimiento del paciente y su entorno familiar con el fin de acompañarlos a lo largo de su tratamiento.
Para ello, el presente documento tiene como finalidad que usted autorice a SANOFI para almacenar y tratar sus datos personales, sensibles de salud y clínicos relacionados con su enfermedad, realizar y validar su inscripción en el Programa y contactarlo para realizar un seguimiento individual del tratamiento indicado por su médico tratante (incluidas todas sus etapas), brindarle información educativa, de interés relacionada al Programa, brindarle soporte, elaborar estadísticas anónimas con los Página 3 datos brindados y poder lograr el correcto desarrollo del Programa. A tal fin, usted autoriza a SANOFI y/o quien SANOFI designe en el futuro, para que lo contacte telefónicamente y/o por correo electrónico y/o SMS y/o a través cualquier sistema de mensajería instantánea (como por ejemplo WhatsApp). Usted conoce y acepta que SANOFI no controla dichos canales de contacto ni garantiza la seguridad y confidencialidad de dichos canales de contacto. Además, dichos
canales están sujetos a los términos y condiciones y políticas de privacidad establecidos por su prestador.
Asimismo, usted autoriza a SANOFI a compartir su información de contacto con los empleados de Sanofi- Aventis Chile S.A., que intervengan en las tareas relativas al tratamiento del paciente y el Programa (reportes de farmacovigilancia, coordinación de los servicios y/o tareas del Programa, etc.), como así también a quien SANOFI designe como administrador y/o gestor del Programa.
Sus datos personales serán tratados de conformidad con las previsiones de la Ley N° 19.628 sobre Protección de la Vida Privada y la Ley N° 20.584 sobre Derechos y Deberes de Los Pacientes y sus normas reglamentarias (la “Normativa de Protección de Datos Personales”), quedando aclarado que en aquellos casos en que para el cumplimiento del Programa sea necesario ceder algún dato personal a terceros, dicha cesión se realizará únicamente a los fines del Programa y los destinatarios serán: profesionales de la salud que intervengan en su tratamiento, terceros que intervengan en la prestación de los servicios y/o actividades previstas en el Programa y/o educación.
Asimismo, SANOFI podrá ceder algún dato personal de su titularidad a las autoridades competentes en materia de salud, siempre que ello sea requerido por dichas autoridades en el marco de sus competencias o bien sea exigido por una norma aplicable.
Sus datos personales serán incorporados en una base de datos de titularidad de SANOFI cuya dirección es la referida en el encabezado que puede contener, sin ser excluyente, información tal como:
- Nombre y apellido: En caso de tratarse de un menor de edad, adicionalmente, nombre y apellido de quien ejerce su patria potestad o representantes legales.
- RUT.
- Fecha de nacimiento.
- Datos de contacto: domicilio, teléfono, dirección de e-mail.
- Datos del médico tratante.
- Datos relativos a la salud: peso corporal; informe con los antecedentes del paciente; indicaciones médicas y cualquier otro dato que sea conveniente o necesario recolectar a fin de beneficiar a los pacientes en el seguimiento del tratamiento como así también en la recolección para fines científicos y estadísticos. Respecto de esta clase de datos, SANOFI lo tratará respetando estrictamente los principios previstos en Normativa de Protección de Datos Personales y normativa complementaria.
Usted declara y garantiza a SANOFI que toda la información suministrada es veraz y se encuentra actualizada y se compromete a informar cualquier cambio en dicha información
Usted tiene el derecho de acceder y requerir la supresión, actualización, rectificación y/o eliminación de sus datos personales en forma gratuita, para lo cual deberá comunicarse por correo a programaaliados@sanofi.com. Si se efectuasen nuevas modificaciones o eliminaciones de datos. Usted podrá obtener sin costo copia del registro actualizado, siempre que haya transcurrido a lo menos 6 meses desde la precedente oportunidad en que hizo uso de este derecho.
La información de contacto de SANOFI se mantendrá actualizada en www.sanofi.cl donde podrá ser consultada en cualquier momento.
El ejercicio de sus derechos de acceso, supresión, actualización o rectificación no tendrá efecto o injerencia alguna en la continuación del tratamiento indicado por su médico tratante.
En caso de otorgar usted el presente consentimiento, SANOFI podrá acceder y utilizar la información que se recolecte de su tratamiento médico en forma disociada, de conformidad con los términos Normativa de Protección de Datos Personales. Esto quiere decir que la información será tratada de modo estadístico o científico y sin referencia a su identidad.
SANOFI adoptará las medidas técnicas y organizativas que resulten necesarias para garantizar la seguridad y confidencialidad de sus datos personales, de modo de evitar su adulteración, pérdida, consulta o tratamiento no autorizado, y que permitan detectar desviaciones, intencionales o no, de información, ya que sea que los riesgos provengan de la acción humana o del medio técnico utilizado.
SANOFI mantendrá un nivel de protección adecuado para que sus datos personales no sean puestos en conocimiento de terceros y adoptará las medidas técnicas y organizativas que resulten necesarias para garantizar la seguridad y confidencialidad de sus datos personales.
Por último, se le hace saber que SANOFI pone a su disposición, a los efectos de disipar sus dudas sobre la patología, sobre el día a día, qué importancia tiene sobre la actividad diaria, así como cualquier otra información relacionada y que le permita tener un conocimiento cabal de la enfermedad que le diagnosticaron, información y/o material didáctico relacionado con la misma que al otorgar el presente consentimiento usted autoriza le sea remitida a su domicilio y/o email sin cargo alguno.
Los servicios, actividades y/o información que se le proporcione en el marco del Programa ha sido planteada para apoyar, no reemplazar la relación directa que existe entre los pacientes y el médico, quien es el único que dispone sobre el tratamiento. De esta manera queda claro que la información no sustituye al asesoramiento y a los conocimientos especializados de un médico, pero sí puede proporcionar a los pacientes y a su familia información valiosa para comprender mejor la enfermedad, a fin de que puedan participar activamente en su propio cuidado y tratamiento.
El presente documento reemplaza el consentimiento verbal que usted haya brindado al momento de ingresar al Programa y se considerará vigente a partir de dicha fecha.
Datos del Paciente:
- Nombre Completo:
- Apellido Completo:
- RUT:
- Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
-
Domicilio:
- Calle:
- Número:
- Piso:
- Dpto.:
- Barrio:
- Ciudad:
- Provincia:
- Teléfono:
- Nombre/s Completo/s del/los Firmante/s:
- Apellido Completo del/los Firmante/s:
- RUT:
- Carácter de la representación:
Firma/s: _________________________________
NOTA: EN CASO DE MENORES DE EDAD HASTA LOS 18 AÑOS: DEBERÁN FIRMAR SUS REPRESENTANTES LEGALES (AMBOS PROGENITORES O TUTOR).
NOTA: SI EL PACIENTE NO PUDIERA FIRMAR SE REQUERIRÁ DE LA FIRMA DE APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL QUIENES SUCRIBIRÁN EL DOCUMENTO DEJANDO CONSTANCIA DE QUE EL PACIENTE HA PRESTADO LIBREMENTE SU CONSENTIMIENTO.
